2021年度LSVT LOUD認定講習会におけるQ&A

2021年度LSVT LOUD認定講習会でのセッションで、時間内にお答えできなかったご質問について掲載いたします。

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この度は、重要なご質問をありがとうございました。
質問に対する回答の多くは、事前受講用モジュールの中でも触れた「LSVTLOUDに関する公開された文献（査読のある学術誌に発表された研究に焦点を当てたもの）」にも述べられています。
LSVT LOUDをサポートする公開された研究に精通していることは、臨床上の意思決定の裏付けとしても重要です。

Q1.コロナ禍で、現在も訓練中にマスクとフェイスガードの使用が義務付けられています。
オンラインでの訓練が認められていない日本で、現在の環境下でもLSVT　LOUDを実施するためのアドバイスをお願いします。

A1.LSVT LOUDは、他のタイプの音声または音声療法の手順と同じであるため、エアロゾルを生成していると見なされます。
まず、米国であればCDC（疾病管理センター）、言語聴覚士協会のASHA、および施設のPPEに関する推奨事項に従います。
そして、LSVT認定講習会受講者に具体的な推奨事項を提供するのはLSVT Globalの指導範囲外であることをご理解ください。
それを踏まえたうえで、考慮すべき事項としてここに何点か列挙させていただきます。

1.職場がクリニックで、マスクを着用している場合は、職場のガイドラインを参照し、保護フェイスシールド（顔全体を覆う透明なプラスチックカバー）がオプションであるかどうかを確認してください。
これにより、顔の視覚化が可能になります。
繰り返しますが、フェイスシールドの使用が許可されていて、感染防止の基準を満たしているかどうかを確認してください。
LSVT Globalの講師の中にも、職場からマスクとフェイスシールドの両方の着用を義務付けられている者がおります。
2.臨床家の耳は非常に重要です。マスクがLSVTコンパニオンのデシベル測定値にどのように影響するかはまだわかりません。
また、LSVT Globalが計画しているテストを行っても、考えられるすべての材料をテストできるとは限りません。
クライアント／患者が声を大きくするために喉に力を入れたり、負担をかけていたりしている場合は、
ＳＴはそれを「聴き取る」ことができるはずで、その状況に応じたモデル化が可能なはずです。マスクを使って1、2回のセッションを行うと
、マスクを通しても上質な声の大きさを実感できるようになります。
3.視覚的な手がかりが見えない場合は、多少の口頭指示必要になるかもしれません。
しかし、口頭による指示は最低限とし、声の大きさに焦点を当て続けるようにしてください。
4.紙とペンを使用して、視覚的な手がかりを作成できます。たとえば、口を大きく開いた状態の顔を描き、それを持ち上げてクライアント／患者に提示します。
セラピストが実際に口を開いているのを見るのと同様の効果が期待できます。
5.LSVTコンパニオンを使用している場合は、消毒布を使用してデバイスを拭いてください。
マイクを消毒布で拭く行為についての安全性はマイクの製造元に確認済みです。マイクには決して消毒液をスプレーせず、必ず消毒布で拭き、自然風乾させてください。
6.遠隔診療を介して治療を提供することが可能かどうかを検討します。
Telepracticeは、安全な社会的距離（ソーシャルディスタンス）を可能にするほか、マスクの着用が不要となります。
セラピストとクライアント／患者は、非言語的な手がかりを提供するときに、お互いをはっきりと（そして安全に）見ることができます。

追加のリソースには次のものがあります。
・オンデマンドウェビナー：パーキンソン病のCOVID-19後の患者の集学的ケア：考慮事項とリソース
(Interdisciplinary Care of Post COVID-19 Patients with Parkinson’s Disease: Considerations and Resources)

LSVT LOUD認定取得者用の遠隔診療に関する2つのオンデマンドウェビナーもあります。
LSVT LOUD認定者専用のアカウントにログインして[オンデマンドウェビナー]をクリックすると、それらにアクセスできます。
マスクを着用したままでのコミュニケーションを考えるとき、特にそれが窓（口が見えるように部分的につける透明素材）のないマスクである場合、頭に思い浮かぶ事項は次のとおりです。
全般的：
音圧の増加と速度の低下が想定されます。
マスキングは呼吸に影響を与える可能性があるため、呼吸を補充する必要性が高まります。
聴こえと明瞭度を最適化するために、互いに正面から向き合ってください。

音声障害患者/ PD患者に特有：
努力を増やします。つまり正常範囲の声の大きさが、ある患者に対して「8」の努力を必要とする場合、マスク着用時では「9または10」に上げる必要があります。
患者に求める努力とは、「たとえ静かな環境にいたとしても、背景に騒音がある環境でも聞こえるような声と努力」を意味します。マスクをつけて話すことは、背景の騒音が相手に聴き取ってもらう、理解してもらう際の障壁になるのと同じことです。

セラピストへ：
遠隔医療を行っている場合、患者がマスクを着けている間は、階層性課題を部分的に実行とします。患者の注意を努力の変化に向けるようにしてください。
また、呼吸の補充を目的に、呼吸頻度を増やすモデル提示を行う必要が生じる場合もあります。
適切な呼吸を確保し、じゅうぶんな呼気を用いて話せるよう、マスク着用中は、短いフレーズが必要になる場合があります。
マスクを着用すると水を飲む機会が減るため、水分補給が難しくなります。マスクを着けていない時は特に、一日を通して水分補給を心がけてください。
対面式のセッションを行う場合（および地域の法令等に応じて）、セッションの全部または一部で患者を屋外に連れ出すことを検討するのもよいでしょう。
これは訓練内容の一般化に最適であり、マスク無しの時間を提供することにもつながります。
また、皆さんの患者も以下の「Navigating Masks」(日本語版）が参考になるかもしれません。併せてご覧ください。

Ｑ2.LSVTを小児分野へ適用する場合も今回教えて頂いたプロトコルに沿って行うことが望ましいでしょうか？

A2.LSVTの小児への応用に慣れていないセラピストのために、LSVT LOUD for KIDSと呼ばれる小児用ワークショップを提供しています。情報は次のとおりです。

このコースの最初の部分では、小児の運動言語障害のある子供にLSVTLOUDを使用するための背景と理論的根拠を提供します。続いて、毎日のエクササイズ、階層性課題、キャリブレーションなど、小児科でLSVTLOUDプロトコルを実施する方法について詳しく説明します。次に、記録の取り方、保険償還、被刺激性テスト、およびLSVT LOUDの候補となる子供を特定する方法等についての実践的な議論が含まれます。
小児領域においてLSVT LOUDの有効性を支持するエビデンスがカバーされています。このコースは、実際の臨床現場の問題に関する話し合いを含めて終了します。コースが終わるまでに、LSVT LOUD認定セラピストは、小児の運動性発話に対するLSVT LOUDの効果的な実践方法と実践の時期を知るための確かな知識を修得することができます。
LSVT LOUDには、小児を対象とした大規模なランダム化比較試験はありません。ただし、フェーズ1およびフェーズ2の研究はピアレビューされています。小児の脳性麻痺症例を対象とした最近のLSVTLOUD研究論文の1つは次のとおりです。
Boliek, C. A., & Fox, C. M. (2017). Therapeutic effects of intensive voice treatment (LSVT LOUD?) for children with spastic cerebral palsy and dysarthria: a phase I treatment validation study. International journal of speech-language pathology, 19(6), 601-615.

Boliek, C. A., & Fox, C. M. (2014). Individual and environmental contributions to treatment outcomes following a neuroplasticity-principled speech treatment (LSVT LOUD) in children with dysarthria secondary to cerebral palsy: A case study review. International journal of speech-language pathology, 16(4), 372-385.

Fox, C. M., & Boliek, C. A. (2012). Intensive voice treatment (LSVT LOUD) for children with spastic cerebral palsy and dysarthria. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 55(3), 930-945.

Levy, E. S., Ramig, L. O., & Camarata, S. M. (2012). The effects of two speech interventions on speech function in pediatric dysarthria. Journal of medical speech-language pathology, 20(4), 82-88.

Galgano, J., Tsang, G., Ramig, L. (2021). Brief Report: Making Intensive Voice Treatment (LSVT LOUD?) accessible for a child with Autism Spectrum Disorder (ASD) and mixed dysarthria using a novel, pre-treatment protocol. JSciMedCentral Communication Disorders.

LSVT LOUDの小児への応用に興味がある場合は、次のことをお勧めします。
1.被刺激性テストのセッションを設けてください。いくつかのテクニックを試して、患児の声とスピーチがどのように反応するかを確認してください。
2.被刺激性テストでよい反応が得られた場合は、1週間の治療の試行をお勧めします。その後、LSVTが役に立ちそうか、治療を続ける価値があるかを決めることができます。
また、過去に開催されたウェビナーの中で、興味があり、再視聴したいものがあれば、ウェビナーを利用することもできます。認定セラピストのアカウントからアクセスでき、オンデマンドのウェビナーを検索して、次のタイトルのウェビナーを探すことができます。
「小児集団を対象としたLSVTLOUD?治療活動のアイデア」
『Ideas for LSVT LOUD? Treatment Activities with Pediatric Populations』
LSVT LOUDのエキスパートであるセララピスト達に交じって、小児のクライアント／患者への使用について話し合い、どんなに幼い患者でも挑戦する気持ちと意欲を維持できるようにします。また、小児へのLSVTLOUDの使用に関連する質問に対する答えもあります。

Q3.途中で体調不良でセラピーを休まれた場合は、どうなりますか？連続して行うことが必須ですか？

A3.LSVTLOUD?の有効性に関するすべての研究は、連続した治療形式で行われているため、これをお勧めします。ただし、患者が1週間連続して日数を維持することに問題がある場合（病気またはその他の理由）、その週のスケジュールを変更して、個人が来ることができる日に4日間のプロトコルを引き続き受けるようにすることをお勧めします。通常の計画としては推奨はできませんが、問題ありません。
病気や天候などで予期せず一日を逃した場合は、できるだけ早く予約を変更してください。ケアの計画中に、4週間にわたって、可能な限り最良の時間枠で16回の治療セッションを完了するようにしてください。
入院や長期の病気などに続発する長期欠席がある場合は、臨床的判断に基づいて、欠席したセッションのスケジュールを変更できるかどうか、または追加の訪問を追加するか、最初からやり直す必要があるかどうかを判断する必要があります。その多くは、彼らが不在中にHEPに追いつくことができたかどうかに依存しますが、それはケースバイケースで臨床家が下す決定になります。
また、LSVTLOUD?で認定された数人の異なるセラピストが交代で患者が見ることもまったく問題ありません。あなたの施設で認定された別のセラピストがいる場合は、治療の提供を分担して、連続した日数を維持することができます。これは非常に日常的なことであり、4日間の連続した提供を容易にします。
場合によっては、4日間の連続が不可能な週があるかもしれません。そのため、それらの週に連続でなくても4日を確保するようにしてください。可能な限り連続して頑張ってください。

Q4.質問２点です。①開鼻声は気にしなくて良いでしょうか。声域拡大訓練のときなどは特に生じやすい気がしています。
②必要に応じて他の（嚥下や舌圧、ブローイング）訓練など併用することはプロトコルから逸脱しますでしょうか。

A4.①開鼻声について心配する必要はありません。 これは、通常のラウドネスで発声する場合の典型的な知覚観察ではありません。 実際、ラウドネスレベルを上げると、開鼻声が減少することがよくあります。 開鼻声は、ALSまたは他の神経障害のある人によく見られます。
②LSVT LOUDで他の手法を使用する必要がないため、使用しないでください。 ゴールドスタンダードのLSVTLOUDプロトコルから逸脱することになります。 これにより、焦点が通常のラウドネスから拡散し、明瞭なスピーチのために通常のラウドネスレベルに到達するために必要なより大きな努力レベルに調整される人の能力に悪影響を及ぼします。 患者が嚥下障害を抱えている場合は、LSVT LOUDの前または後に示された技術を使用して、嚥下に対処することができます。

Q5.PD患者で、発話時にブロックがかかってしまい硬起性発声になる場合、ＬＳＶＴ適応になりますか？

A5.はい、LSVT LOUDは、激しい声門発作や緊張した発声を呈する個人にも適しています。 PDと機能亢進のある人は、LSVTLOUDの使用を禁忌としません。研究によると、LSVT LOUDプロトコルは、問題の根本的な原因である声門閉鎖/声門の十分性を改善することにより、機能亢進を軽減できることが示されています。これについての詳細は、次の研究出版物で見つけることができます。

Countryman, S., Hicks, J., & Ramig, L. (1997). Supraglottic hyperadduction in an individual with Parkinson disease: Treatment outcome. American Journal of Speech-Language Pathol- ogy, 6, 74-84.
Smith, M., Ramig, L., Dromey, C., Perez, K., & Samandari, R. (1995). Intensive voice treatment in Parkinson’s disease: Laryngostroboscopic findings. Journal of Voice, 9, 453-459.

Q6.大きい声が出てきたら脳活動活性のため運動などの負荷を追加するということですが、高次脳機能低下のために同時作業の難しさや転倒リスクがあると思います。重症度によって配慮が必要になると思いますが、同時作業等が難しい場合は、このような負荷は追加しないという方法をとっても良いのでしょうか？

A6.はい、セラピストがデュアルモーターまたは認知負荷をいつ追加するかについて常にあなたの臨床的決定をすることが重要です。 患者にとって、タスクを機能的で、適用可能で、安全に保つことが最も重要です。

Q7.デモンストレーションでは階層性発話訓練の文章音読まで実施していましたが、即興発話と宿題及び効果持続のための課題はどうのように患者に説明しますか？階層性発話訓練での即興発話は音読訓練を20分行いながら実施する発話と認識してよいでしょうか？

A7.治療のどの週でも、その日に予想される宿題（またはセッションの間に数日ある場合は数日）と予想されるキャリーオーバーエクササイズの説明とレビューのために約5分を見込む必要があります。 リーディングとキャリーオーバーの割り当ては、常に患者がその週に練習している階層のレベルで割り当てられる必要があります。

Q8.認知機能低下している患者の訓練を成功させるためのポイントや工夫はありますか。

A8.認知機能が低下している患者でも、機能を大幅に改善することができます。それらについて、いくつかの重要な考慮事項があります。
①次の分野では、介護者、家族、スタッフなどからのサポートがさらに必要になる可能性があります。
宿題を手伝う：キャリーオーバーの割り当てを含む宿題をするように患者に思い出させ、場合によっては宿題をしている間実際に患者と一緒に座ることを思い出させる
外部キューイング：キューイングが有用で害を及ぼさないようにしたいので、セラピストは適切なキューイングに関するヒントを提供する必要があります（たとえば、特定の時間帯および/または特定の長さの発話中のキューイング）。
必要な手がかりのレベルは治療の過程で変わる可能性が高いので、患者をサポートする人に、その週の適切な手がかり、特に治療が終了した後の手がかりがどのようになるか（たとえば、患者を手がかりにする必要があるかどうか）を最新の状態に保つことをお勧めします彼らが彼らの大きな声で彼らの機能的なフレーズを言わないならば？）
②認知機能が低下している患者は、完全な会話のスピーチで大きな声を使用した結果に到達しない場合があります。たとえば、治療の最後に、機能的なフレーズやフレーズ/短い文レベルの発話に対して大きな声を維持できる場合があります。患者が完全な会話のスピーチに大きな声を使用した結果に到達しないと考えて治療を受けたくないので、2週間後、通常はそれを超えて進行しない可能性があることが明らかになるまで、期待を調整しません。
良好なラウドネスと品質を維持しながら、フレーズ/文の発話レベル。さらに、4週間の治療の終わりにセッションを追加することを検討することもできます。これらの患者と一緒に仕事をする時間が増えることを知っているので、治療の強度や高い努力レベルを変えたくないので、治療の終わりに達するまでこれらのセッションを追加しません。最後に、これらの患者をより早くフォローアップする必要がある可能性があります（たとえば、6か月ではなく2～3か月ごと）。

認知障害のある個人のプロトコルの実施量や構造は変更しませんが、次の適応を検討することができます。
・より短い期間の繰り返しの増加
・より大きな休憩を許可する
・階層のフレーズ/文レベルでの永続化
・宿題や持ち越しの練習のために家族とサポートシステムを利用する
・視覚/言語障害のための資料の変更
・セッションの追加とより頻繁なフォローアップ
・セラピストは、演習のモデリングと形成により多くの時間を費やす必要があるかもしれません
・認知処理と反応が遅くなるのに十分な時間をとってください
・スピーキングタスクのシステムを改善するために、セッション全体で「ああ」を再・検討する必要がある場合があります
・治療室から気を散らすものを排除します
・フォーカスをシンプルに保つ：LOUDのみ！

Q9.入院中の患者に実施する場合、入院期間が4週間も無い場合はどうしますか？

A9.4週間未満のケアを受ける患者のために検討できるオプションがいくつかあります。
1.患者をスクリーニングし、この情報を退院書類に含めて、次の施設の言語聴覚士が、この患者がLSVT LOUDを受ける必要性を認識できるようにすることができます。
2.LSVT LOUDについて患者、医師、および医療チームを教育し、退院計画、次の設定のためのケアの調整を支援することができます。
3.1～4セッションの刺激性テストを検討して、クライアント／患者がエクササイズをどのように行うかを確認し、退院時の事務処理にこの情報を含め、次の設定のケアの調整に役立てることができます。
4.患者が可能になったときにLSVTLOUDを開始し、患者が退院したときに別のLSVT LOUD認定セラピストに紹介して、患者が次のレベルのケアで言語聴覚士による残りの治療セッションを受けることができるようにすることができます。
患者を別のLSVTLOUD認定セラピストに転送する際のベストプラクティスは、明確な退院の概要と、実施した治療の進捗状況と詳細について話し合うための連絡です。患者が4週間連続して治療を受けることが重要です。そのため、次の言語聴覚士に明確に説明する必要があります。別のLSVTLOUD認定セラピストとの関係が確立されると、患者が病院の設定から次の設定（外来患者や在宅医療など）まで継続的なケアを受けることができる、非常に優れたパートナーシップが確立されます。

Q10.ホームワークをご本人、ご家族へ依頼する場合、誤った方法で実施されたケースはありますか？その場合はどう対応されますか？

A10.患者は時々宿題に自信が持てないため、どうしたら家で練習する良い習慣を身につけることができるかを考えます。宿題の実施を確実にするために、最初の週は、患者がちゃんと宿題を行っているか、進歩の様子を非常に綿密に追跡するようにします。確認する手立てを以下に示します。
・宿題の最初の日の後、どこでいつ練習したかを尋ねます。
彼らがこの時間/習慣を作るのを助け、彼らが経験したどんな困難に対しても解決策を共に考えて助けてください。
（例えば、彼らは隣人にとってうるさすぎることを心配していますか。その場合は練習するために別の場所や練習する時間帯を見つける必要があるかもしれません。）
・キャリーオーバーエクササイズを常にチェックしてください。
セッション中の各エクササイズの開始時に、モデリングやキューを提供する前に、自宅でこのエクササイズをどのように行ったかを患者に示すように依頼します。
・患者に電話をかけて宿題を留守電に残して練習するように依頼することを検討してください。
そうすれば、宿題の全セッションを聞いて、自宅でうまく運動しているかどうかを判断できます。
・評価中に、宿題が治療の成功の重要な要素であり、宿題を完了しなかった場合、私たちが期待するのと同じ量の進歩を期待できないことを患者に事前に知らせます。
・認知障害や進行した状態の患者の場合は、家族や介護者で誰かが宿題を手伝ってくれることを確認することをお勧めします。
・これが起こることはめったにありませんが、どうしても宿題を完了できない場合、LSVT LOUDを中止する理由になります。患者自身にLSVT LOUDを行う意思が欠け、自宅で追加の練習をしていなければ、あなたの時間を無駄にするからです。
・治療で得られた効果を維持するために、4週間のプログラムを終えた後も1日1回練習を続ける必要があることを患者に知らせます。そのため、適切な宿題のルーチンを確立することが重要です（たとえば、歯を磨いた時に「ああ」を行う）。

Q11.階層性発話の第1週「単語、フレーズ」を20分間繰り返すのは、かなりの単語量が必要かと思いますが、どれくらいの量の単語を繰り返すとモチベーションを保ちながら訓練できるでしょうか？

A11.患者がその週を通して同じ単語/フレーズを繰り返しすぎないように、毎週さまざまな読み物を集めることをお勧めします。ただし、患者が20分以上読んでいることも重要です。そのため、必要な場合は、問題のない資料を繰り返す必要があります。すべての患者の発話速度は異なるため、必要な単語/フレーズの例を提供することは困難ですが、患者は短いフレーズレベルで1日あたり少なくとも400回の繰り返しを生成すると思います。
クライアント／患者がラウドネスと品質の良い単語/フレーズを生成できる場合は、チャレンジを追加することもできることを忘れないでください。読書をしながらクライアント／患者に立ち上がったり歩いたりしてもらうか、他の二重の認知および運動タスクを追加して、クライアント／患者に挑戦し続けることを検討してください。あなたが彼らに顕著な材料を選ぶとき、あなたは患者がめったに退屈しないことに驚くかもしれません。マージーはこれの本当に良い例でした-彼女はルート66について読むのが大好きで、セラピストが彼女が読むのに非常に意味があり楽しい資料を選んだので、フルタイムで完全に従事し続けました。

Q12.なぜセラピストは自分が何をしているのか口頭で説明する必要がないのですか？

A12.これにはいくつかの理由があります。
①治療セッション中、私たちは患者に運動練習を最大限に活用してもらいたいと考えています。セッション中に説明しすぎると、患者は運動練習時間をあまり取れなくなります。 1つの例えは、パーソナルトレーナーがジムでどのように協力してほしいかを考えることです。
パーソナルトレーナーがセッションの多くについて話している場合、より強く、より速くなるなどのメリットを享受することはできません。LSVTLOUDセッション中の患者にも同じことが言えます。彼らが良い進歩を遂げるために、彼らは彼らの問題を解決するためのセッションに時間を費やす必要があります。
②2.私たちがしていることについて説明しすぎると、治療の焦点が拡散し、患者は大声でいる以外にも多くのことを考えてしまうこともわかっています。
たとえば、呼吸サポートの増加、速度の改善、口の開きの拡大、姿勢の改善などをモデル化している場合でも、改善に取り組んでいるすべての行動を患者に伝えると、認知過負荷につながる可能性があり、患者には治療の明確な焦点。単純なターゲットの1つであるLOUDに焦点を当てることで、患者の認知的負荷を軽減し、患者が大声で覚えるだけでよいため、患者がこれらの運動を簡単に練習できるようにしました。

彼らがあなたのモデルを通して暗黙のうちにこれらの他のテクニックを学んだとしても、彼らの口を開け、ゆっくり話し、まっすぐに座り、深呼吸をするなど）。
③もう1つの考えとして、治療の背後にある研究と治療で発生する可能性のあるすべての影響について、治療セッションの前または外で患者を教育することは確かに問題ありません。また、私たちは確かに彼らの質問に答えたり、途中で治療についての好奇心を満たすことができます。これは治療時間外に行うことが重要なので、彼らは運動練習のための完全な治療セッションを受けています。

Q13.発生持続a:ボイスについてですが、あくまでも目安は10秒だが、声質を優先して５秒や3秒へ変更可能、という認識であっていますか？
A13.一部の患者は2～3秒間しか持続的な発声を生成できませんが、他の患者は30秒以上持続的な発声を生成できます。 確かに、声質が低下し始めた場合は、高品質のラウドネスのみが必要なため、発声を早期に停止することが重要です。それは、患者の持続的な発声がより短いことを意味するかもしれませんが、それで大丈夫です。
彼らは12-15分の時間枠を満たすためにもっと多くの繰り返しを持っているでしょう。 時間が経つにつれて、それらの品質が向上するにつれて、あなたはそれらの持続時間を改善するために働くこともできます。

Q14.フレーズや文章、会話などで発話が速すぎる場合は、大げさに速度を低下させた見本を提示しますか？どの様な対応をされていますか？

A14.必要に応じてモデルを調整し、患者がラウドネスとレートの通常の制限内にあるスピーチを生成できるようにします。 それは、一部の患者にとって、私がより遅い速度をモデル化することを意味するかもしれません。 この手法をより前もってモデル化する必要があるかもしれませんが、モデル化されたレートで多くの繰り返しが行われているため、時間の経過とともに患者のレートは向上する可能性があります。
さらに、読み物を覆うために一枚の紙を持ち上げ、紙をゆっくりと動かして、許容可能な速度で読み物を明らかにすることを検討することができます。 これは、リストを一度に読み上げるのではなく、別々の発話としてフレーズを読んでいることを確認するために、機能的なフレーズに役立つテクニックにもなります。

Q15治療後の方が悪化した気がするという自己評価があった場合、知覚障害の影響・声が大きくなっていることの実感をしているという現れであると仰ったかと思いますが、逆にモチベーション低下によって治療拒否に繋がる可能性もあるかと思いますが、こういった場合はどのように対応したら良いのでしょうか。

A15.患者が治療後に自分自身を悪化させたと評価した場合は、音響データを表示したり、治療前後の音声録音を再生して、時間の経過とともに改善していることが客観的に見られるようにすることができます。 次に、音響および知覚データが改善したことを示しているにもかかわらず、なぜ彼らが自分自身を悪化させたのかを尋ねることができます。 これは、なぜ彼らが自分自身をより悪く評価したのかについて洞察の洞察をあなたに提供するかもしれません。
治療の終了によって患者がやる気を起こさないことは非常にまれだと思います。 通常、患者は、自分の大きな声が日常生活（治療のわずか1週間目から始まる）に与える違いを理解すると、継続する意欲が非常に高くなります。 また、彼らにとって重要な読み物を持ち込み、彼らにとって意味のあ演習を選択し、各セッションを通じて彼らに挑戦し、従事させ続けることによって、意欲の継続をサポートします。

Q16.PD以外の適応について。例えば視床出血での声量低下の患者や脊髄小脳変性症での失調性ディサースリア（重度）患者への適応はありますか？

A16.LSVT LOUDは、パーキンソン病（PD）以外の多くの障害に効果的であることが示されています。ただし、PDでの3つのランダム化比較試験からの公開データとは異なり、PDを超えたデータ報告アプリケーションは、通常、単一の被験者または小規模なグループの研究からのものです。
さらに、LSVT LOUDがPDを超えた障害に適切であるかどうかを判断するときは、LSVTLOUDバーチャルライブコースで教えられている刺激性プロトコルを使用することが重要です。

公開されたデータの例
Moya-Gale, G., Galgano, J., Ferrone, C., Chang, Y. M., & Ramig, L. A. (2021). LSVT LOUD? Applied to an Adult With Cerebral Palsy: Acoustic Findings. Communication Disorders Quarterly.
Baldanzi, C., Crispiatico, V., Foresti, S., Groppo, E., Rovaris, M., Cattaneo, D., & Vitali, C. (2020). Effects of intensive voice treatment (The Lee Silverman Voice Treatment [LSVT LOUD]) in subjects with multiple sclerosis: A pilot study. Journal of Voice, S0892-1997(20)30275-7. Advance online publication.
Lowit, A., Egan, A., & Hadjivassiliou, M. (2020) Feasibility and Acceptability of Lee Silverman Voice Treatment in Progressive Ataxias. Cerebellum.
Lu, F. L., Presley, S., & Lammers, B. (2013). Efficacy of intensive phonatory-respiratory treatment (LSVT) for presbyphonia: Two case reports. Journal of Voice, 27(6), 11-23.
Mahler, L., & Jones, H. N. (2012). Intensive treatment of dysarthria in two adults with Down syndrome. Developmental Neurorehabilitation, 15(1), 44-53. Mahler, L., & Ramig, L. O. (2012). Intensive treatment of dysarthria secondary to stroke. Clinical Linguistics and Phonetics, 26(8), 681-694.
PDを超えたLSVTLOUDの適用に関する記事は継続的に公開されています。頻繁な文献レビューをお勧めします。
注：LSVT LOUDは、筋萎縮性側索硬化症（ALS）および重症筋無力症には禁忌です。

Q17.私が勤務する急性期病院はパーキンソン病の急性増悪で入院する患者が多いです。退院時には音声機能の改善がみられるのですが、それは抗パーキンソン病薬の調整が上手くいったからの様にも思います。私がLSVT　LOUDを使用して訓練をして改善した場合、もしも医者や他のセラピスト、看護師から「患者の音声が改善したのはLSVT　LOUDによる訓練効果ではなく、抗パーキンソン病薬によって改善したのではないですかと問われたら、どのように返答をすれば良いでしょうか。

A17.これまでの研究文献は、抗パーキンソン病薬がPDの発話に有意または持続的な改善をもたらさないことを明らかにしています。参考のために下記を参照してください。
Theodoros DG. Speech disorder in Parkinson disease. In: Theodoros DG, Ramig LO, eds. Communication and Swallowing in Parkinson Disease. San Diego: Plural Publishing, 2011:51-88.
Schulz GM, Grant MK. Effects of speech therapy and pharmaco-logic and surgical treatments on voice and speech in Parkinson’s disease: a review of the literature. J Commun Disord 2000;33: 59-88.
Ramig LO, Fox C, Sapir S. Speech disorders in Parkinson’s disease and the effects of pharmacological, surgical and speech treatment with emphasis on Lee Silverman voice treatment (LSVT?). In: Koller WC, Melamed E, eds. Handbook of Clinical Neurology Volume 83 (3rd series) Parkinson’s Disease and Related Disorders, Part 1. Amsterdam: Elsevier B.V., 2007:385-399.
Pinto S, Gentil M, Krack P, Sauleau P, Fraix V, Benabid AL, Pollak P. Changes induced by levodopa and subthalamic nucleus stimulation on Parkinsonian speech. Mov Disord 2005;20: 1507-1515.
Pinto S, Ozsancak C, Tripoliti E, Thobois S, Limousin-Dowsey P, Auzou P. Treatments for dysarthria in Parkinson’s disease. Lancet Neurol 2004;3:547-556.
Trail M, Fox C, Ramig LO, Sapir S, Howard J, Lai EC. Speech treatment for Parkinson’s disease. NeuroRehabilitation 2005;20: 205-221.
LSVT LOUDを実施するときは、この文献を医師、他のセラピスト、および看護師に提示してください。また、あなたの治療が薬物治療を超えてスピーチを改善したことを同僚に示すために、ビデオまたはオーディオテープを作成してください。

Q18.決められた治療頻度を確保できない場合、例えば週に１回という頻度の場合は、効果減少がありますか？また必要な期間の延長はみられますか？

A18.決められた治療頻度（1か月に16回の治療セッション）は、成功する結果の重要な要素です。これ以外の方法では、有意または持続的な効果をもたらしたことはありません。Ｑ3も参照してください。
集中的な実施がなければ、治療は効果的ではありません。 LSVT LOUDという名前は、集中的な実施を含め、プロトコルごとに治療が行われる場合にのみ使用できます。

Q19.原因により一概には言えない事なのかも知れませんが、粗ぞう性嗄声の改善も多くにみられるという認識でよろしいでしょうか？

A19.そうです。バーチャル・ライブ・コースの事前学習モジュールでレビューされていたLSVTLOUDに関する公開された文献の参照を参照してください。
Smith, M. E., Ramig, L., Dromey, C., Perez, K. S., & Samandari, R. (1995). Intensive voice treatment in Parkinson disease: Laryngostroboscopic findings. Journal of Voice, 9(4), 453-459.
Sapir, S., Ramig, L., Hoyt, P, Countryman, S., O’Brien, C., & Hoehn, M. (2002). Speech loudness and quality 12 months after intensive voice treatment (LSVT) for Parkinson’s disease: A comparison with an alternative speech treatment. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 54(6), 296-303.
Baumgartner, C., Sapir, S., & Ramig, L. (2001). Voice quality changes following phonatory-respiratory effort treatment (LSVT?) versus respiratory effort treatment for individuals with Parkinson disease. Journal of Voice, 15(1), 105-114.

Q20.呼吸機能低下の症状も出現しますが、治療開始前に呼吸機能へのアプローチ、また舌麻痺のために発話明瞭度低下につながることから舌運動へのアプローチなど、治療前に行うことはしなくても大丈夫なのでしょうか。

A20.LSVT LOUDの利点は、声の大きさの改善に焦点を当てた単一の治療で、呼吸機能（声門下の気圧など）、調音、および音声了解度の改善が測定されることです。
LSVT LOUDに続く音声メカニズム全体の改善に関する公開された記事のレビューについては、次のレビューを参照してください。
Levy, E., Moya-Gale, G., Chang, Y., Freeman, K., Forrest, K., Brin, M. F., & Ramig, L. A. (2020). The effects of intensive speech treatment on intelligibility in Parkinson’s disease: A randomised controlled trial. The Lancet’s EClinicalMedicine, 24, 1-11.
Ramig, L. O., Halpern, A., Spielman, J., Fox, C., & Freeman, K. (2018). Speech treatment in Parkinson’s Disease: Randomized controlled trial (RCT). Movement Disorders, 33(11), 1777-1791.
Mahler, L. A., Ramig, L. O., & Fox, C. (2015). Evidence-based treatment of voice and speech disorders in Parkinson disease. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 23(3), 209-215.