オープンキャンパス申込みフォーム | 新潟リハビリテーション大学

オープンキャンパスに参加ご希望の方は、下記フォームよりお申し込み下さい。
なお、無料送迎車のお申し込みは定員に達し次第、終了となります。ご了承ください。

※印は必ずご記入をお願いいたします。

参加日※
送迎車利用※	送迎車利用の有無とご希望の乗車場所を選択してください。なし　あり
乗車場所	6月2日	新潟駅 9：00出発　村上駅 9：50 出発
乗車場所	7月21日・7月22日 8月18日	高田駅 6：30出発長岡駅 7：50出発新潟駅 9：00出発
お名前※	※例：瀬波　鮭夫
フリガナ※	※例：セナミ　サケオ（全角入力）
郵便番号※	※例：958-0053
ご住所※
電話番号※	※例：0254-56-8292
メールアドレス※	※確認のため再入力※半角英数字で入力
性別※	男　女
（出身）高校名	※新潟リハビリ高校
学年等	3年生　2年生　1年生　その他：
希望専攻※	理学療法学専攻　言語聴覚専攻　未定
同伴者人数	人　※参加者本人以外の人数をご記入ください
ご質問等記入欄	※当日お聞きになりたいことがございましたら、お気軽にご記入ください

新潟リハビリテーション大学のオープンキャンパス申込みフォーム。